Fibromyalgie, endométriose, dépression chronique… ces maladies ont un point commun : elles ne se manifestent pas toujours par des signes physiques apparents. Pourtant, ces maladies engendrent des douleurs quotidiennes qui épuisent, contraignent et impactent à la fois la vie personnelle et professionnelle de ceux qui en souffrent.

 L’une des difficultés majeures pour les personnes atteintes de ces maladies est de faire reconnaître leur pathologie dans le cadre d’un contrat d’assurance.

 C’est le cas de Madame DUPONT, une professionnelle de la santé qui, ayant mis un point d’honneur durant sa carrière à venir en aide aux personnes malades, a fini elle-même par être atteinte d’une maladie chronique sans manifestation physique apparente, parfois appelée « maladie non objectivable ». 

Heureusement, peu avant de tomber malade, Madame DUPONT avait souscrit un contrat de prévoyance auprès d’une compagnie d’assurance. Ce contrat lui permettait notamment d’obtenir des indemnités journalières ainsi qu’une rente en cas d’invalidité professionnelle médicalement établie.

 Elle disposait par ailleurs d’une seconde assurance afin de garantir un prêt immobilier en cas d’invalidité définitive de travail. 

Bien que certains contrats d’assurances excluent purement et simplement les maladies « non objectivables », le contrat de Madame DUPONT couvrait toute incapacité professionnelle de travail sans exclusion quant à l’origine de cette incapacité.

 Reste que cette incapacité devait avoir un caractère définitif, cela signifie que Madame DUPONT devait se trouver « dans l’impossibilité absolue de poursuivre sa profession » ou « dans l’impossibilité absolue de faire tout acte de la vie courante ». Ces incapacités sont généralement déterminées par des taux contractuels d’incapacité fonctionnelle et professionnelle.  

Dans le cadre de maladies « non objectivables » comme la fibromyalgie, la démonstration de telles incapacités n’est pas aisée dans la mesure où les symptômes peuvent trouver leur origine dans plusieurs pathologies distinctes pouvant parfois être la conséquence l’une de l’autre. Il est également difficile de connaître l’évolution de sa maladie ce qui rend la fixation des taux d’incapacité complexe.

En effet, malgré les différents diagnostics et avis d’inaptitudes des médecins accompagnés d’arrêts de travail successifs, Madame DUPONT fut contrainte de réaliser une série d’expertises médicales auprès de médecins experts de la compagnie d’assurance afin de déterminer si elle était définitivement inapte à exercer une activité professionnelle. 

Hélas, les médecins experts ont conclu a des taux d’incapacité inférieurs à ceux contractuellement fixés, excluant toute indemnisation au profit de Madame DUPONT.   

Que faire en cas de refus de prise en charge par l’assureur ? Quelles sont les procédures à suivre ?

Le rapport d’un médecin expert mandaté par une compagnie d’assurance peut être remis en cause.

En effet, l’assuré a la possibilité de saisir le Président du Tribunal judiciaire compétent dans le cadre d’une procédure en référé afin de demander la désignation d’un expert judiciaire (article 145 du Code de procédure civile).

La désignation d’un expert judiciaire permet alors :

•       D’obtenir un avis d’un professionnel indépendant et impartial spécialement désigné par la juridiction ;

•       Obtenir un avis qui, dans la plupart des cas, sera respecté par les assureurs et garantira un arrangement à l’amiable dans un délai raisonnable, et si tel devait ne pas être le cas, le tribunal pourra être saisi, lequel  suivra également dans la grande majorité des cas l’avis qui aura été donné par l’expert judiciaire.

Dans le cas de Madame DUPONT, la désignation d’un expert lui a permis de faire valoir des taux d’incapacité supérieurs à ceux retenus par les médecins experts de la compagnie d’assurance et d’être ainsi indemnisée conformément aux termes de ses contrats d’assurance.

Article co-écrit avec Monsieur Alban PARAIRE, Juriste titulaire d'un Master 2 en Droit de l'entreprise.